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नगर पालिक निगम,इन्दौर

प्रधानमंत्री आवास योजना 107-109 तथा 116,प्रथम तल पालिका प्लाजा फेस-2,इन्दौर
मोबाईल नं. :- +91-846220 16441,84620 16442,www.imcindore.org

प्रधानमंत्री आवास योजना के अंतर्गत 2BHK आवासीय इकाई के पंजीयन हेतु

आवेदन पत्र

1. आवेदक का पूरा नाम :
2. पिता/पति का नांम :
3. आधार कार्ड क्रमांक :
4. आवेदक की आयु :
5. पूरा पता :
6. टेलीफोन नं. :
7. मोबाईल नं. :
8. ई-मेल आई-डी :
9. व्यवसाय :
10. पेन कार्ड नं. :
11. बैंक खाते का विवरण:
i) बैंक खाता क्रमांक. :
ii). बैंक का नाम :
iii). शखा का नाम. :
iv). IFSC कोड. :
12. स्थल का नाम जहां की आवासीय इकाई आवंटन हेतु प्रस्तुत किया है। :
13. जाति वर्ग :
क्या आवेदक अनुसूचित जाति/जनजाति/पिछड़ा वर्ग का है? यदि हाँ तो सक्षम अधिकारी अनिविभागीय अधिकारी का प्रमाण संलग्न करें। :
14.क्या आवेदक दिव्यांग है ? यदि हाँ तो सक्षम अधिकारी जिला मेडिकल बोर्ड का प्रमाण पत्र संलग्न करें।) :
15. परिवार की समस्त स्त्रोतो से वार्षिक आय :
16. पंजीयन राशि रू. :
भुगतान की तरीका चुने
डी.डी क्रमांक :दिनांक: (MM/DD/YYYY) बैंक का नाम : शाखा का पता: संलग्न है। निर्धारित राशि का बैंक ड्रॉप्ट
17. में. वचन देता /देती हूँ कि यदि मेरा आवेदन पत्र स्वीकार कर आवासीय इकाई आवंटित होती है तो में आवासीय इकाई हेतु निर्धारित राशि समय सीमा में जमा करा दूंगा/दूंगी ।
18. मेरे द्वारा आवेदन पत्र में दी गई जानकारी सही है तथा कोई भी तथ्य छिपाया नही गया है। यदि कोई जानकारी भविष्य में असत्य पाई जाती है तो मेरा आवंटन रद्ध करने का अधिकार निगम के पास सुरक्षित रहेगा।
19. मेरे एवं मेरे परिवार के किसी भी सदस्य के नाम से देश के किसी भी भाग में पक्का भवन नही है इस आशय का निर्धारित शपथ पत्र संलग्न है।
20.आवासीय इकाई के आवंटन हेतु आवेदन के साथ संलग्न शर्ते का मेरे द्वारा अध्ययन कर लिया गया है तथा मुझे समस्त शर्ते स्वीकार है।
आवेदक के हस्ताक्षर

संलग्न:-

1.आवेदक की फोटो
2.आवेदक के हस्ताक्षर
3.आय प्रमाण पत्र ( इनकम सर्टिफिकेट )
4.आधार कार्ड की प्रति (आधार कार्ड कॉपी)
5.निर्धारित शपथ पत्र
6.आवेदक आवासीय इकाई आवंटन नही होने की स्थिति में पंजीयन राशि को इलेक्ट्रॉनिक पेमेन्ट ऑर्डर (EPO) के माध्यम से वापिस लेना चाहते है तो संबंधित बैंक खाते का केन्सल चैक संलग्न करें जिसमें IFSC कोड अकित हो।